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10 Feb

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

Dr. César MiyahiraUnidad Ginecología HLA Vistahermosa

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es actualmente la endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad fértil con una prevalencia general que va del 4,7 al 8,4%. Desde su descripción por primera vez en 1935 hasta la actualidad sigue siendo un tema controvertido tanto en su etiopatogenia como en su diagnóstico. Los estudios orientan a múltiples factores etiológicos, tanto genéticos y medio-ambientales (estilos de vida) que al confluir generan alteraciones hormonales y metabólicas que son las responsables de la aparición de este síndrome que se caracteriza por alteraciones del ciclo menstrual (ciclos anovulatorios), aunque su regularidad no lo excluye, hirsutismo (aparición de vello en zonas andrógeno-dependientes, como en el mentón, labio superior y zona infraumbilical), alopecia androgénica, acné (por incremento de la secreción sebácea), obesidad y resistencia a la insulina (que puede darse tanto en delgadas como obesas, aunque se ve aumentada en estas últimas). No todas estas manifestaciones se dan en todas las pacientes, ni de la misma forma.

Existiría pues una predisposición genética a una producción anormal de andrógenos por parte del ovario. Por otra parte la resistencia a la insulina (que se ve favorecida por la ingesta excesiva de calorías y la obesidad) produce un aumento de la insulina secundario que lleva también a actuar en el ovario estimulando la producción de andrógenos y a nivel hepático disminuyendo la producción de proteína transportadora de hormonas esteroideas, facilitando así el aumento de andrógenos libres circulantes. Esto, sumado a alteraciones hormonales que favorecen el predominio androgénico resulta en un aumento de testosterona libre que entra a los tejidos (que en las mujeres con más grasa periférica se transforman en estrógenos, por un proceso llamado aromatización) que podrían actuar a nivel central (hipotálamo e hipófisis) generando aumento de hormona luteinizante (LH) y produciendo maduración prematura de los ovocitos ( que sería incapaz de ser fecundado o que tras serlo, llegue al aborto). Todas estas alteraciones se traducen en Subfertilidad, aumento del riesgo metabólico y cardiovascular (diabetes e hipertensión arterial) y los cambios estéticos producidos por el hirsutismo y el acné.

Diagnóstico:

Como se mencionó anteriormente el diagnóstico del SOP puede ser controvertido debido a las constantes modificaciones en los criterios usados, (ya que se van incluyendo nuevas herramientas de diagnóstico) a lo heterogéneo de la clínica (se ha comprobado que no en todas las paciente se presentan todos los síntomas y muchas veces no son evidentes). Dentro de las herramientas diagnósticas están:

  • Anamnesis y exploración física.
  • Determinaciones hormonales (esteroides androgénicos, gonadotropinas, evaluación del grado de resistencia a la insulina)
  • Ecografía (tamaño ovárico, número y volumen de los folículos)

Es importante también descartar otras causas de hirsutismo y acné, así como de disovulación.

Según los criterios actuales para el diagnóstico de SOP (en Rotterdam, 2003), deben cumplirse dos de los siguientes:

  • Trastornos del ciclo menstrual.
  • Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.
  • Ovarios poliquísticos por ecografía.

De aquí se reconocen 4 escenarios posibles:

  1. SOP clásico (con todos los criterios diagnósticos).
  2. SOP clásico sin ovarios poliquísticos (ecográficamente normales).
  3. SOP Ovulatorio (sólo criterios analíticos y ecográficos)
  4. SOP sin hiperandrogenismo.

Posteriormente la AES (Androgen Excess Society) en 2006, propuso como requisito indispensable el hiperandrogenismo (clínico y/o analítico) asociado a alguno de los otros criterios.

Tratamiento:

El tratamiento persigue en el corto plazo conseguir ciclos ovulatorios para mejorar la subfertilidad que produce este trastorno, también mejorar los signos clínicos de hirsutismo y acné que pueden llegar a afectar de manera importante la autoestima de la paciente; en el medio y largo plazo se busca prevenir los efectos metabólicos (hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y obesidad) que aumentan los riesgos de diferentes enfermedades prevenibles y que pueden afectar de manera importante la salud de la mujer.

La primera medida a seguir son los cambios en el estilo de vida (dieta equilibrada, ejercicio moderado y constante así como los cambios en los hábitos), especialmente en las pacientes con sobrepeso y obesidad; una pérdida del 10% del peso corporal puede en muchos casos ser suficiente.

Si la mujer no busca gestación, las alternativas son:

  • Anticonceptivos orales, es mejor utilizar aquellos con progestágeno con acción androgénica. Los efectos suelen verse en al menos seis meses de tratamiento.
  • Antiandrógenos (Espironolactona, finasteride, flutamida), al tener efectos teratogénicos debe usarse asociado con un método anticonceptivo.
  • En pacientes con resistencia a la insulina puede usarse insulinosensibilizantes (metformina).

Si la mujer está buscando gestación, las alternativas son:

  • Inductores de la ovulación , el citrato de Clomifeno como tratamiento de primer línea.
  • Inhibidores de la aromatasa, el Letrozole de acción similar al previo.
  • Metformina (si hay resistencia a la insulina)
  • Gonadotropinas, como segunda línea de tratamiento en caso de no responder a citrato de clomifeno.
  • Drilling ovárico (multipunción ovárica), tratamiento de segunda línea.

Más recientemente se han propuesto los derivados del Inositol (Mio-inositol y D-Chiro-inositol (del grupo de la vitamina B) que favorecen la acción de la insulina y colabora con el desarrollo ovocitario y folicular; se usan como tratamiento coadyuvante para el SOP.

Es importante resaltar que el manejo de la paciente con SOP debería realizarse idealmente en un contexto multidisciplinario confluyendo la ginecología, la dermatología y la endocrinología en el seguimiento y tratamiento de estas mujeres.

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